Formulario de inscripción Hipnosis para no fumadores

Estimado cliente,

Su cita de hipnosis está marcada inicialmente, pero aún no está reservada de forma vinculante. Para la reserva necesito algunos datos importantes de usted.

Sus datos, así como el contenido de la sesión, se tratarán, por supuesto, de forma confidencial. Rellene todos los campos y haga clic en «enviar» al final del formulario. Asegúrese de que al final aparezca en la ventana de su navegador «El mensaje se ha enviado correctamente». Es aconsejable preescribir los textos más largos en un programa de tratamiento de textos y luego copiarlos para no perder el contenido en caso de problemas técnicos. Si tiene problemas para enviar los documentos, al final de esta página hay un documento de Word que puede descargar y enviarme por correo electrónico.

Si la información es demasiado sensible para enviarla por Internet, también puede imprimir el formulario y enviarlo a la dirección de mi consulta o traerlo en persona. El buzón de la consulta está situado en la zona de entrada del centro médico y sólo es accesible durante el día.

A continuación, recibirá una confirmación vinculante de su sesión por correo electrónico. Si no recibe un correo electrónico en el plazo de dos días laborables, llámeme.

Tómate un tiempo para rellenar el formulario, ¡es parte de tu preparación!

Espero que se registre.

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    En su caso dirección de la factura diferente

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    Embarazo existente*.

    Ya he experimentado la hipnosis*

    Enfermedades: Epilepsia *

    asma grave *

    Otros trastornos convulsivos *

    Dolor severo persistente *

    Problemas circulatorios considerables *

    Enfermedades infecciosas (por ejemplo, hepatitis B/C) *.

    Enfermedades del corazón *

    Problemas con los hombros, brazos o manos *

    Otra enfermedad física grave *

    Discapacidad física o mental *

    En caso afirmativo, qué

    En tratamiento con psicoterapeutas *

    Bajo tratamiento por un psiquiatra o neurólogo *

    Diagnóstico y periodo, si procede

    Actualmente tomo antidepresivos o neurolépticos *

    Toma regular de los siguientes medicamentos

    Enfermedad mental grave (psicosis) *

    ADD, ADHD o HKS *

    Miedos o fobias (si no son motivo de tratamiento)

    Alergias

    Dependencia de medicamentos *

    Dependencia del alcohol *

    Drogodependencia (excepto tabaco) *

    Consumo de cannabis *

    Experiencia con drogas psicoactivas, por ejemplo, LSD *

    Preparación de la reunión: Motivo principal de la reunión *

    Por favor, describa cuál es el cambio más importante que desea conseguir con la hipnosis para no fumadores. Describa este cambio de la forma más clara y completa posible. *

    Cigarrillos fumados al día (media) *

    Enumere brevemente y en viñetas las situaciones típicas en las que fuma (por ejemplo, por la mañana con el café).

    Tómese unos minutos y piense en los BENEFICIOS que obtendrá en su vida al deSír de fumar. Por ejemplo, cómo afectará este cambio a su trabajo, a su vida personal, a sus relaciones. ¿Cómo le perciben los demás? ¿Cómo se sentirá usted? Escriba al menos 7 beneficios. Es una ayuda formular estos beneficios POSITIVAMENTE, así que en lugar de "Ya no tengo necesidad de fumar": "Me siento libre". *

    ¿Cómo se enteró de Hipnosis Kiez? *

    ¿Qué té le gustaría tomar en la sesión? *

    Condiciones generales de contratación *

    Plazo de anulación*.

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    AGB Kiez Hipnosis
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