Anmeldeformular Nichtraucher-Hypnose

Liebe Klientin, lieber Klient,

Dein Hypnose-Termin ist zunächst vorgemerkt, jedoch noch nicht verbindlich gebucht. Für die Buchung benötige ich noch einige wichtige Informationen von Dir.

Deine Angaben werden, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, selbstverständlich vertraulich behandelt. Bitte fülle alle Felder aus und klicke auf „absenden“ am Ende des Formulars. Bitte achte darauf, dass am Ende „Die Nachricht wurde erfolgreich übermittelt“ in Deinem Browserfenster steht. Es ist empfehlenswert die längeren Texte in einem Textverarbeitungsprogramm vorzuschreiben und dann rüber zu kopieren, so dass der Inhalt bei technischen Problemen nicht verloren geht. Solltest du Probleme beim Versenden haben, so ist am Ende dieser Seite ein Word-Dokument, welches du dir downloaden und mir dann per E-Mail schicken kannst.

Sollten Dir die Informationen zu sensibel sein, um diese hier online abzuschicken, so kannst du das Formular auch ausdrucken und an meine Praxis Adresse senden oder persönlich vorbeibringen. Der Briefkasten der Praxis befindet sich im Eingangsbereich des Ärztehauses und ist nur tagsüber zugänglich.

Du erhältst dann per E-Mail die verbindliche Bestätigung Deiner Sitzung. Solltest Du innerhalb zwei Werktagen keine E-Mail erhalten, so ruf mich bitte an!

Nimm Dir ruhig etwas Zeit für das Ausfüllen, es gehört zu Deiner Vorbereitung!

Ich freue mich auf Deine Anmeldung!

    Datum & Uhrzeit der Termine*

    Vorname & Nachname*

    E-Mail*

    Telefon Mobil *

    Straße, Hausnr.*

    PLZ & Stadt*

    ggfs. abweichende Rechnungsadresse

    Geburtsdatum*

    Beruf*

    Bestehende Schwangerschaft*

    Ich habe bereits Hypnose erlebt*

    Erkrankungen: Epilepsie *

    starkes Asthma *

    sonstige Anfallserkrankungen *

    andauernde starke Schmerzen *

    erhebliche Kreislaufprobleme *

    ansteckende Erkrankungen (z.B. Hepatitis B/C) *

    Herz-Erkrankungen *

    Probleme mit Schultern, Armen oder Händen *

    sonstige schwere körperliche Erkrankung *

    körperliche oder geistige Behinderung *

    falls Ja, welche

    in Behandlung bei Psychotherapeuten *

    in Behandlung bei Psychiater oder Neurologen *

    ggf. Diagnose und Zeitraum

    Ich nehme derzeit Antidepressiva oder Neuroleptika *

    Regelmäßige Einnahme folgender Medikamente

    schwere psychische Erkrankung (Psychose) *

    ADS, ADHS oder HKS *

    Ängste oder Phobien (wenn nicht Behandlungsgrund)

    Allergien

    Abhängigkeit von Medikamenten *

    Alkoholabhängigkeit *

    Drogenabhängigkeit (außer Tabak) *

    Cannabis-Konsum *

    Erfahrung mit psychoaktiven Drogen, z.B. LSD *

    Sitzungsvorbereitung: Hauptgrund für Sitzung *

    Bitte beschreibe, was die wichtigste Veränderung ist, die du mit der Nichtraucher-Hypnose erreichen willst. Beschreibe diese Veränderung so klar und vollständig wie möglich. *

    gerauchte Zigaretten am Tag (Durchschnitt) *

    Bitte liste kurz und stichpunktartig typische Situationen auf, in denen du rauchst (z.B. morgens zum Kaffee) *

    Nimm dir ein paar Minuten Zeit und denke über die VORTEILE nach, die du durch deine Rauchfreiheit in deinem Leben erreichst. Z.B. Wie sich diese Veränderung auf deine Arbeit auswirkt, dein Privatleben, deine Beziehung. Wie nehmen dich andere Menschen dadurch wahr? Wie fühlst du dich? Bitte schreibe mindestens 7 Vorteile auf. Es ist eine Hilfe diese Vorteile POSITIV zu formulieren, also statt "Ich habe kein Rauchbedürfnis mehr": "Ich fühle mich frei." *

    Wie hast du von Kiez Hypnose erfahren? *

    Welchen Tee möchtest du in der Sitzung trinken? *

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