Anmeldeformular Nichtraucher-Hypnose

Liebe Klientin, lieber Klient,

Dein Hypnose-Termin ist zunächst vorgemerkt, jedoch noch nicht verbindlich gebucht. Für die Buchung benötige ich noch einige wichtige Informationen von Dir.

Deine Angaben werden, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, selbstverständlich vertraulich behandelt. Bitte fülle alle Felder aus und klicke auf „absenden“ am Ende des Formulars. Bitte achte darauf, dass am Ende „Die Nachricht wurde erfolgreich übermittelt“ in Deinem Browserfenster steht. Es ist empfehlenswert die längeren Texte in einem Textverarbeitungsprogramm vorzuschreiben und dann rüber zu kopieren, so dass der Inhalt bei technischen Problemen nicht verloren geht. Solltest du Probleme beim Versenden haben, so ist am Ende dieser Seite ein Word-Dokument, welches du dir downloaden und mir dann per E-Mail schicken kannst.

Sollten Dir die Informationen zu sensibel sein, um diese hier online abzuschicken, so kannst du das Formular auch ausdrucken und an meine Praxis Adresse senden oder persönlich vorbeibringen. Der Briefkasten der Praxis befindet sich im Eingangsbereich des Ärztehauses und ist nur tagsüber zugänglich.

Du erhältst dann per E-Mail die verbindliche Bestätigung Deiner Sitzung. Solltest Du innerhalb zwei Werktagen keine E-Mail erhalten, so ruf mich bitte an!

Nimm Dir ruhig etwas Zeit für das Ausfüllen, es gehört zu Deiner Vorbereitung!

Ich freue mich auf Deine Anmeldung!

    Nichtraucher-Hypnose

    Anamnesebogen & Sitzungsvorbereitung

    Bitte fülle das Formular vollständig aus. Deine Angaben helfen dabei, die Sitzung optimal vorzubereiten.

    Termin & Kontaktdaten










    Allgemeine Angaben

    Bestehende Schwangerschaft*

    Ich habe bereits Hypnose erlebt*

    Körperliche Erkrankungen

    Epilepsie*

    Starkes Asthma*

    Sonstige Anfallserkrankungen*

    Andauernde starke Schmerzen*

    Erhebliche Kreislaufprobleme*

    Ansteckende Erkrankungen, z.B. Hepatitis B/C*

    Herz-Erkrankungen*

    Probleme mit Schultern, Armen oder Händen*

    Sonstige schwere körperliche Erkrankung*

    Körperliche oder geistige Behinderung*


    Psychische Gesundheit & Behandlungen

    In Behandlung bei Psychotherapeuten*

    In Behandlung bei Psychiater oder Neurologen*

    Ich nehme derzeit Antidepressiva oder Neuroleptika*

    Schwere psychische Erkrankung / Psychose*

    ADS, ADHS oder HKS*





    Abhängigkeiten & Konsum

    Abhängigkeit von Medikamenten*

    Alkoholabhängigkeit*

    Drogenabhängigkeit außer Tabak*

    Cannabis-Konsum*

    Erfahrung mit psychoaktiven Drogen, z.B. LSD*

    Sitzungsvorbereitung






    Weitere Angaben

    Wie hast du von Kiez Hypnose erfahren?*

    Welchen Tee möchtest du in der Sitzung trinken?*

    AGB Kiez Hypnose
    Allgemeine Geschäftsbedingungen

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